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R. Nestor Pestana, 101
Sala 32 - Consolação
São Paulo - SP
(11) 3159-0733
(11) 3259-7966

 

 

 

 

   

 

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Nome:
Data de Nascimento:
RG:
Data de Expedição:
Orgão Expedidor:
Email:
Telefone com DDD:
CPF/CNPJ:
CARRO
Marca:
Modelo Completo:
Ano de Fabricação/Modelo:
Combustível:
Renovação (Informar nome
da seguradora):

Caso seja a Porto Seguro ou
a Azul Seguros, informar:
Código de Identificação – (CI)

Número completo da Apólice:
Item:
Classe de Bônus Atual:
Término de vigência:
Houve sinistro na apólice atual:
   
   
   

 

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

 

 
Nome:
Data de Nascimento:
RG:
CPF:
Estado Civil:
Possui filhos:
Filhos irão pilotar:
Habilitado á quantos anos:
Sexo:
Profissão:
Habilitado á quantos anos:
   

Está sendo considerado Principal Condutor:

A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo,
85% do tempo  da  semana.
   
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo,
pois  nenhum dos  condutores o utiliza, no
mínimo, 85% do tempo da semana.
   
Relação do Principal
Condutor com o Segurador:
   
O Principal Condutor tem filhos menores residentes:
 
Residem com o Principal Condutor, pessoas na faixa etária entre  18  a  24  anos:
Não e estou plenamente ciente e de  acordo  que  esta  opção  acarreta redução do prêmio, bem como que não haverá cobertura  securitária  caso o condutor que estiver utilizando o veículo no momento  do  sinistro  resida com o principal condutor e esteja na faixa etária  entre  18  e  24  anos.

Sim e não utilizam o veículo. Estou  plenamente  ciente  e  de  acordo que esta opção acarreta redução do prêmio  e  que  não  haverá  cobertura securitária se o condutor que estiver  utilizando  o  veículo  no  momento do sinistro resida com o principal condutor e esteja na faixa etária entre 18 e 24 anos, exceto em emergência médica.

Sim e utilizam o veículo até 15% do tempo da semana.
Sexo
   
   
   
Quantos quilômetros o
veículo circula por mês:
Qual a distância da residência do Principal
Condutor até o  seu  local  de  trabalho:
Não trabalha ou não utiliza o veículo como  meio  de  transporte  ao  trabalho
Quantos veículos existem
na residência do motorista
principal, considerando o
veiculo segurado? :
O Principal Condutor estuda:
Qual período das 24 horas
do dia, em  que  o  principal 
condutor  estuda:  
O  Principal  Condutor  pratica 
semanalmente  algum  tipo   de   esporte:
O Principal Condutor foi proprietário e/ou
vítima de veículo(s) furtado(s) e/ou
roubados(s) nos últimos 24 meses:   
Cep do local onde o veículo pernoita:
Cep do local de trabalho:
   
   
O Principal Condutor possui garagem ou estacionamento fechado e exclusivo para o veículo segurado:
Na residência
No Trabalho
No colégio/faculdade/pós-graduação
Não estuda ou o veículo não é utilizado  habitualmente  como  meio  de transporte ao colégio/faculdade.

Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo:

Daf V
Ituran
Lojack
Crown Telecom
Auto Track 
Guard One
Vacina Antifurto III  ou  outro  sistema  de  gravação  do  chassi  em diversas partes do veículo
Transponder da Porto Seguro
Outros



   
   
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