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R. Nestor Pestana, 101
Sala 32 - Consolação
São Paulo - SP
(11) 3159-0733
(11) 3259-7966

 

 

 

 

   

 

Preencha o Formulário e receba sua cotação em alguns instantes

 

  
Nome:
Email:
Telefone com DDD:
CPF
MOTO
Marca:
Modelo:
Ano de Fabricação/Modelo:
Proprietário:
Placa:
Chassi:
   
   

 

DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR

 

  
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Possui filhos:
Filhos irão pilotar:
Habilitado á quantos anos:
Sexo:
Profissão:
Habilitado á quantos anos:
Tipo de Residencia:
Possui conta em seu nome no bradesco:
   
   
Utilização:

GARAGEM
Residência
Trabalho

Sim
Não
Não estuda ou a moto não é utilizada como
meio de transporte ao colégio / faculdade.
Colégio/
Faculade

Sim
Não
Não estuda ou a moto não é utilizada como
meio de transporte ao colégio / faculdade.

 

CEP:
Alarme:
Qual:

Qual a distância da residência do Principal
Condutor até o  seu  local  de  trabalho:
   
Quantos quilômetros a moto circula
por mês aproximadamente? 
   
Nos últimos 24 meses o condutor foi vítima
de roubo ou furto de motos próprias
ou de terceiros?
A Moto foi localizada? 
 

 

Caso o Segurado não seja o Proprietário do veículo ou moto, por favor, preencher o formulário abaixo:
   
DADOS DO PROPRIETÁRIO

 

 

  
Data de Nascimento:
Estado Civil:
Possui Filhos:
Filhos irão pilotar:
CEP:
Sexo:
Possui conta em
seu nome no bradesco:
   
   


TIPO DE SEGURO
 
Novo:
Renovação:


Em caso de Renovação

Qual Seguradora:
Classe de Bônus
(quantos anos sem sinistro):
Término de vigência:
Caso seja a Porto Seguro, informar:
Código de Identificação – (CI)
Número completo da Apólice
Item

 

 

  
   
   
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